ภาวะที่กลืนไม่เข้าคายไม่ออกของแพทย์: เมื่อใดที่จะรักษามือใหม่

เนื้อหา:

"ไม่มีเกณฑ์ทางการแพทย์ที่เชื่อถือได้ที่จะบอกได้ว่าทารก [ก่อนวัยอันควร] เป็นไปได้หรือไม่" ... Gautham K. Suresh

ห้องช่วยชีวิตทารกแรกเกิดร้อนอย่างไม่สบาย - มีอุณหภูมิสูงเพื่อป้องกันอุณหภูมิร่างกายของทารกที่เพิ่งเกิดลดลงอย่างรวดเร็ว ทีมงาน Neonatology ของเรากำลังทำเอกสารให้ลูกเราเพิ่งฟื้นคืนชีพเมื่อพยาบาลผุดขึ้นในหัว: "อย่าทิ้งเลย! 23 สัปดาห์เพิ่งม้วนเข้าเธออาจส่งเร็ว ๆ นี้!"

ผู้ปฏิบัติการพยาบาลในทีมคร่ำครวญ ไม่จำเป็นต้องให้เขาพูดอะไรอีก ทารกที่เกิดก่อนอายุ 37 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ถือเป็นภาวะคลอดก่อนกำหนดและมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตได้มากกว่าทารกที่คลอดครบกำหนดระหว่าง 37 ถึง 41 สัปดาห์ ทารกที่เกิดในเวลาเพียง 23 สัปดาห์นั้นคลอดก่อนกำหนด - เมื่อพวกเขารอดชีวิต - หลายคนจบลงด้วยการพิการอย่างรุนแรงรวมถึงการชะลอการพิการทางสมองสมองพิการตาบอดและหูหนวก

การคลอดก่อนกำหนด: อย่าทำคนเดียว

ความสุขและความอ่อนแอสองเท่าของพ่อในโลกของทารกแรกเกิด

ด้วยเหตุนี้พวกเราที่ทำงานในหน่วยผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด (NICUs) มักเผชิญกับการตัดสินใจที่เป็นไปไม่ได้: เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยหนักเช่นทารกเหล่านี้เมื่อพวกเขาเกิดหรือก้าวถอยหลังและไม่แทรกแซง

ภายใต้สถานการณ์ที่เหมาะสมสูติแพทย์จะใช้ยาเพื่อพยายามหยุดการคลอดก่อนกำหนด สิ่งนี้จะทำให้ฉันนักประสาทวิทยาเวลาที่จะพูดคุยเพื่ออธิบายความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนและตัวเลือกการรักษาสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด

เนื่องจากการพยากรณ์โรคที่เยือกเย็นสำหรับทารกที่เกิดเมื่อ 23 สัปดาห์ที่ผ่านมาฉันจึงเสนอตัวเลือก 'การดูแลความสบายเท่านั้น' ให้กับผู้ปกครองซึ่งหมายความว่าเราจะอบอุ่นแห้งและห่อหุ้มทารกและให้ผู้ปกครองจับเธอไว้ เด็กมักจะเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว

ในกรณีนี้งานของแม่ยังดำเนินไปได้ดีและเราไม่มีเวลาพูดคุยถึงทางเลือกเหล่านั้น

ประตูถัดไปในห้องคลอดสูติแพทย์ผู้พักอาศัยและพยาบาลเข้ารับการรักษาผู้ป่วยที่มีอายุไม่เกิน 14 ปีการยืนอยู่ข้างๆเธอคือแม่ของเธอ

ฉันแนะนำตัวเองและถามว่าพวกเขามีคำถามใด ๆ แม่ของหญิงสาวส่ายหัว เมื่อฉันเดินออกไปสูติแพทย์จะติดตามฉัน “ เธอบอกว่าเธอไม่รู้ว่าเธอท้องจนกระทั่งเช้านี้” เขากล่าว หญิงสาวไปพบแพทย์เพื่อรักษาอาการปวดท้องพบว่าเธอท้องและใช้แรงงานและจากนั้นก็รีบมาส่งที่นี่

เขาเสริมว่า "อัลตร้าซาวด์บอกว่าเธออายุ 23 สัปดาห์เราเพิ่งทำอุลตร้าซาวด์ซ้ำแล้วซ้ำอีกและเธอน่าจะอายุมากกว่า 22 ปีฉันบอกครอบครัวว่าพวกคุณจะมองทารกเมื่อมันเกิดและคิดออกว่ามันทำงานได้จริงหรือไม่ "

ฉันกลัวสิ่งนี้เพราะไม่มีเกณฑ์ทางการแพทย์ที่เชื่อถือได้ที่จะบอกได้ว่าทารกนั้นมีชีวิต จนกระทั่งเมื่อสองสามทศวรรษที่ผ่านมาแพทย์มักใช้เกณฑ์เช่นเปลือกตาของทารกแรกเกิด: หากเปลือกตาของทารกถูกปิดและไม่สามารถเปิดได้เองแพทย์คิดว่าทารกจะไม่ทำ การวิจัยในภายหลังแสดงให้เห็นว่าการทดสอบนี้มีข้อบกพร่อง

ตัวทำนายที่ดีที่สุดคือการประมาณอายุครรภ์ที่แม่นยำซึ่งคำนวณจากวันที่มีประจำเดือนครั้งสุดท้ายจากอัลตร้าซาวด์ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (อัลตราซาวด์ในภายหลังมีความน่าเชื่อถือน้อยกว่า) หรือจากการปฏิสนธินอกร่างกาย สำหรับผู้ป่วยรายนี้เราไม่มีการประมาณการที่แม่นยำดังกล่าว

กลับไปที่ห้องช่วยชีวิตนักบำบัดโรคระบบทางเดินหายใจมาถึงอุปกรณ์เกี่ยวกับการหายใจ เมื่อทีมรวมตัวกันฉันอธิบายว่าถ้าแม่ไม่แน่ใจในวันที่ของเธอ; 23 สัปดาห์เป็นเพียงการเดา เราสามารถถอนการช่วยชีวิตได้ตลอดเวลาหลังจากที่เราเริ่มต้นมัน แต่มันเป็นความผิดพลาดอย่างมหันต์ที่จะปล่อยให้ทารกเสียชีวิตบนสมมติฐานที่ผิด ๆ เกี่ยวกับอายุครรภ์ของเธอ

ในขณะนั้นพยาบาลส่งของเรียก: "ลูกกำลังมา!"

โดยปกติการดูการเกิดจะทำให้เกิดความสงสัย เมื่อต้องการเห็นชีวิตใหม่โผล่ออกมาได้ยินเสียงร้องดังของเขาประท้วงเห็นการเตะแขนขาของเขาและสีชมพูที่เริ่มขึ้นของผิวของเขาในขณะที่ออกซิเจนท่วมร่างกายของเขา - ช่วงเวลาเหล่านี้ทำให้ฉันรู้สึกกลัวแม้หลังจากที่ได้เห็น พวกเขาครั้งแล้วครั้งเล่า

ทารกคลอดก่อนกำหนดอย่างมากนั้นแตกต่างกัน ส่วนใหญ่เกิดมาปวกเปียกและเงียบ ผิวของพวกเขามีสีเข้มที่ไม่แข็งแรงและมักถูกปกคลุมด้วยรอยฟกช้ำสีม่วงจากการคลอด พวกมันดูเล็กและบอบบาง

ทารกนี้โผล่ออกมาอย่างรวดเร็วร่างกายของเธอลื่นปกคลุมไปด้วยน้ำคร่ำและเลือด เราวางเธอไว้บนเตียงช่วยชีวิตที่อบอุ่น

เธอมีผิวที่บางและเกือบจะโปร่งใสมีรอยช้ำบนลำตัวและแขนขาที่ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้ เธอดูเร็วมากจริง ๆ - 22 สัปดาห์เป็นไปได้อย่างแน่นอน - และฉันคิดว่าจะอยู่ที่ประมาณ 450 กรัม

โดยทั่วไปทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 500 กรัมจะมีการพยากรณ์โรคที่แย่มาก ผลลัพธ์ไม่ได้ดูดี

เธอต้องการออกซิเจน หน้ากากถูกวางไว้บนใบหน้าของทารกเพื่อบังคับให้อากาศเข้าไปในปอดของเธอและพยาบาลเอื้อมมือออกไปรู้สึกถึงสายสะดือของทารก "อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60" เธอประกาศ หน้าอกของทารกลุกขึ้นพร้อมกับคลื่นลมแต่ละอัน แต่เธอก็ไม่สามารถเคลื่อนที่ได้และสีน้ำเงิน

ผู้อยู่อาศัยสูติศาสตร์เดินเข้ามาในห้องและมองไปที่เด็กหญิงตัวเล็ก ๆ “ ครอบครัวไม่ต้องการมาตรการที่กล้าหาญสำหรับลูก” เธอกล่าว "ถ้าลูกกำลังจะทุกข์ทรมานพวกเขาควรปล่อยเธอไป"

เราใส่หลอดบาง ๆ เข้าไปในหลอดลมของทารกเพื่อสูบฉีดออกซิเจนเข้าสู่ร่างกายของเธอ ผิวของเธอเริ่มช้าสีชมพูเล็กน้อยและอัตราการเต้นของหัวใจของเธอเพิ่มขึ้น

สูติแพทย์เข้ามา "เอ้ยเธอดูเหมือน 23- สัปดาห์เธอไม่ได้เหรอ?" เขาพูดว่า. "เปลือกตาของเธอถูกหลอมรวมหรือไม่" ราวกับว่าอยู่ในคิวทารกก็ค่อยๆลืมตาขึ้นดึงขาขึ้นแล้วเหยียดแขนออก ผิวของเธอเปลี่ยนเป็นสีชมพูที่มีสุขภาพดีและเธอขยับแขนขาของเธออย่างแรง

เราทำการทดสอบ Ballard เพื่อประเมินอายุครรภ์ของทารกทดสอบกล้ามเนื้อผิวหนังหูและสัญญาณทางร่างกายอื่น ๆ ด้วยความประหลาดใจของเราการสอบประเมินการตั้งครรภ์ของทารกประมาณ 25 หรือ 26 สัปดาห์ และเธอมีน้ำหนัก 650 กรัม ประมาณการภาพของฉันไม่ถูกต้องอย่างดุเดือด ฉันดีใจที่ฉันไม่ได้ใช้มันหรือความประทับใจในทันทีอื่น ๆ เพื่อตัดสินใจว่าจะฟื้นคืนชีพหรือไม่

ทำไมเด็กจำนวนมากถึงคลอดก่อนกำหนด ในบางกรณีทารกจะถูกส่งมอบโดยแพทย์โดยเร็วตัวอย่างเช่นหากการตั้งครรภ์ต่อเนื่องจะทำให้เกิดความเสี่ยงทางการแพทย์กับมารดาที่มีความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้ ในกรณีของเราสาเหตุไม่แน่นอน

การคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองดังกล่าวเป็นเรื่องธรรมดามากในหมู่มารดาวัยรุ่นและผู้หญิงที่ยากจนมีการศึกษาที่ จำกัด และได้รับการดูแลก่อนคลอดไม่เพียงพอ การสูบบุหรี่ของมารดา, การดื่มแอลกอฮอล์, ดัชนีมวลกายของมารดาต่ำ, อายุมากกว่า 35 และช่วงเวลาสั้น ๆ ระหว่างการตั้งครรภ์ยังเกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนดโดยไม่ได้วางแผน

เมื่อสามสิบหรือ 40 ปีก่อนเป็นเรื่องปกติที่จะไม่ช่วยให้ทารกที่เกิดใหม่ที่อายุ 28 หรือ 30 สัปดาห์ เมื่อเวลาผ่านไปเทคโนโลยีการดูแลผู้ป่วยหนักในทารกแรกเกิดและความรู้ที่ได้รับการปรับปรุง

แต่ด้วยความสามารถที่ดีขึ้นในการช่วยเด็กทารกจุดตัดเริ่มเบลอ วันนี้เด็กทารกที่คลอดก่อนกำหนดประมาณ 25 สัปดาห์ได้รับการดูแลอย่างเข้มงวดเป็นประจำ แต่ผู้ที่มีอายุ 22 สัปดาห์หรือน้อยกว่านั้นไม่ได้เป็นเช่นนั้น ระหว่างเด็กสองคนนั้นเป็นทารกใน "โซนสีเทา"

ในโลกอุดมคติการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแลทารกเส้นเขตแดนเหล่านี้ควรเป็นไปตามหลักการของการตัดสินใจร่วมกันบนพื้นฐานของการสนทนาเชิงลึกที่เห็นอกเห็นใจระหว่างผู้ปกครองและผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพก่อนที่ทารกจะเกิด

ในโลกแห่งความเป็นจริงพ่อแม่ที่คาดหวังมักจะได้รับคำปรึกษาก่อนคลอดที่ไม่ดีและไม่ได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจอย่างเพียงพอ แรงงานคลอดก่อนกำหนดมักจะพัฒนาอย่างกะทันหันดังนั้นผู้ป่วยจึงได้รับการตอบรับอย่างเร่งด่วนภายใต้แรงกดดันด้านเวลาเมื่อพวกเขาถูกกีดกันจากการนอนหลับยารักษาและวิตกกังวล

อย่างไรก็ตามวิธีที่ดีที่สุดในการจัดการกับทารกที่คลอดก่อนกำหนดคือการป้องกันพวกเขาและหลีกเลี่ยงสถานการณ์ทางจริยธรรมที่ยุ่งยากเหล่านี้ตั้งแต่แรก ผลที่ตามมาคือนักกุมารแพทย์จะต้องตัดสินใจน้อยลงเช่นที่ฉันต้องเผชิญในห้องคลอดในวันนั้น - และเด็กทารกครอบครัวและสังคมของพวกเขาจะได้รับประโยชน์

นี่เป็นสารสกัดที่แก้ไขแล้วของบทความซึ่งปรากฏครั้งแรกใน The Washington Post